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醫院規章

首都醫科大學附屬北京友誼醫院臨床路徑管理制度

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根據衛生部《臨床路徑管理指導原則(試行)》,現制定我院臨床路徑管理制度。

一、為提高醫療質量,保障醫療安全,指導我院開展臨床路徑管理工作,制定本制度。

二、我院成立臨床路徑管理委員會和臨床路徑指導評價小組。實施臨床路徑的臨床科室成立科室臨床路徑實施小組。

(一)臨床路徑管理委員會由醫院院長和分管醫療工作的副院長分別擔任正、副主任及各臨床及醫技科室主任、相關職能部門主任及臨床專家任成員。管理委員會履行以下職責:

1、制訂我院臨床路徑開發與實施的規劃和相關制度;

2、協調臨床路徑開發與實施過程中遇到的問題;

3、確定實施臨床路徑的病種;

4、審核臨床路徑文本;

5、組織臨床路徑相關的培訓工作;

6、審核臨床路徑的評價結果與改進措施。

(二)臨床路徑指導評價小組由分管醫療工作的副院長任組長,相關職能部門(醫務部、護理部、醫保辦、財務處)負責人任成員。指導評價小組日常工作由醫務部負責。指導評價小組履行以下職責:

1、對臨床路徑的開發、實施進行技術指導;

2、制訂臨床路徑的評價指標和評價程序;

3、對臨床路徑的實施過程和效果進行評價和分析;

4、根據評價分析結果提出臨床路徑管理的改進措施。

(三)科室臨床路徑實施小組由實施臨床路徑的臨床科室主任任組長,該臨床科室醫療、護理人員和相關科室人員任成員。

1、實施臨床路徑的科室應當具備以下條件:

(1)具備以病人為中心的服務標準;

(2)臨床路徑文本所列診療項目的可及性、連續性有保障;

(3)有良好的流程管理文本和訓練;

(4)關鍵環節具有質控保障;

(5)具備緊急情況處置和緊急情況警告值管理制度能力評估。

2、臨床路徑實施小組履行以下職責:

(1)負責臨床路徑相關資料的收集、記錄和整理;

(2)負責提出科室臨床路徑病種選擇建議,會同藥學、臨床檢驗、影像及財務等部門制訂臨床路徑文本;

(3)結合臨床路徑實施情況,提出臨床路徑文本的修訂建議;

(4)參與臨床路徑的實施過程和效果評價與分析,并根據臨床路徑實施的

實際情況對科室醫療資源進行合理調整。

(5)科室臨床路徑實施小組設立個案管理員,由臨床科室具有副高級以上技術職稱的醫師擔任。個案管理員履行以下職責:

①負責實施小組與管理委員會、指導評價小組的日常聯絡;

②牽頭臨床路徑文本的起草工作;

③指導每日臨床路徑診療項目的實施,指導經治醫師分析、處理患者

變異,加強與患者的溝通;

④根據臨床路徑實施情況,定期匯總、分析本科室醫護人員對臨床路

徑修訂的建議,并向實施小組報告。

三、選擇實施臨床路徑病種的原則:

(一)常見病、多發病;

(二)治療方案相對明確,技術相對成熟,診療費用相對穩定,疾病診療過

程中變異相對較少;

(三)結合我院實際,優先考慮衛生部已制定臨床路徑推薦參考文本的病種。

四、臨床路徑診療項目包括醫囑類項目和非醫囑類項目。

醫囑類項目應當遵循循證醫學原則,同時參考衛生部發布或相關專業學會

(協會)和臨床標準組織制定的疾病診療常規和技術操作規范,包括飲食、護理、

檢驗、檢查、處置、用藥、手術等。

非醫囑類項目包括健康教育指導和心理支持等項目。

五、根據我院實際情況,遵循循證醫學原則,確定完成臨床路徑標準、診療流程需要的時間,包括總時間和主要診療階段的時間范圍。 循證醫學的運用應當基于實證依據,缺乏實證依據時應當基于專家(專業團體)共識。制訂臨床路徑的專家應當討論并評估實證依據的質量和如何運用于關鍵環節控制。

六、臨床路徑文本包括醫師版臨床路徑表和患者版臨床路徑告知單。

(一)醫師版臨床路徑表:見附件1

醫師版臨床路徑表是以時間為橫軸、診療項目為縱軸的表單,將臨床路徑確定的診療項目依時間順序以表格清單的形式羅列出來。

(二)患者版臨床路徑告知單:見附件2

患者版臨床路徑告知單是用于告知患者其需要接受的診療服務過程的表單。

七、醫務部在臨床路徑實施前對有關業務科室醫務人員進行相關培訓,培訓內容應當包括:

(一)臨床路徑基礎理論、管理方法和相關制度;

(二)臨床路徑主要內容、實施方法和評價制度。

八、臨床路徑實施流程(流程圖見附件3):

(一)經治醫師完成患者的檢診工作,會同科室個案管理員對住院患者進行臨床路徑的準入評估;

(二)符合準入標準的,按照臨床路徑確定的診療流程實施診療,根據醫師版臨床路徑表開具診療項目,向患者介紹住院期間為其提供診療服務的計劃,并將評估結果和實施方案通知相關護理組;

(三)相關護理組在為患者作入院介紹時,向其詳細介紹其住院期間的診療服務計劃(含術前注意事項)以及需要給予配合的內容;

(四)經治醫師會同個案管理員根據當天診療項目完成情況及病情的變化,對當日的變異情況進行分析、處理,并做好記錄;

(五)醫師版臨床路徑表中的診療項目完成后,執行(負責)人應當在相應的簽名欄簽名。

九、進入臨床路徑的患者應當滿足以下條件:診斷明確,沒有嚴重的合并癥,能夠按臨床路徑設計流程和預計時間完成診療項目。

十、進入臨床路徑的患者出現以下情況之一時,應當退出臨床路徑:

(一)在實施臨床路徑的過程中,患者出現了嚴重的并發癥,需要改變原治療方案的;

(二)在實施臨床路徑的過程中,患者要求出院、轉院或改變治療方式而需退出臨床路徑的;

(三)發現患者因診斷有誤而進入臨床路徑的;

(四)其他嚴重影響臨床路徑實施的情況。

十一、我院設立緊急情況警告值管理制度。警告值是指患者在臨床路徑實施過程中出現嚴重異常情況,處于危險邊緣的情況,應當迅速給予患者有效的干預措施和治療。

十二、 臨床路徑的變異是指患者在接受診療服務的過程中,出現偏離臨床路徑程序或在根據臨床路徑接受診療過程中出現偏差的現象。變異的處理應當遵循以下步驟:

(一)記錄:醫務人員應當及時將變異情況記錄在醫師版臨床路徑表中,記錄應當真實、準確、簡明。見附件4

(二)分析:經治醫師應當與個案管理員交換意見,共同分析變異原因并制訂處理措施。

(三)報告:經治醫師應當及時向實施小組報告變異原因和處理措施,并與科室相關人員交換意見,并提出解決或修正變異的方法。

(四)討論:對于較普通的變異,可以組織科內討論,找出變異的原因,提出處理意見;也可以通過討論、查閱相關文獻資料探索解決或修正變異的方法。對于臨床路徑中出現的復雜而特殊的變異,應當組織相關的專家進行重點討論。

十三、臨床路徑工作的過程管理:實施小組每月常規統計病種評價相關指標的數據,并上報醫務部。醫務部每季度對臨床路徑實施的過程和效果進行評價、分析并提出質量改進建議。臨床路徑實施小組根據質量改進建議制訂質量改進方案,并及時上報醫務部。

十四、加強臨床路徑管理與醫療機構信息系統的銜接,出臺臨床路徑信息管理系統。

附件:1.、醫師版臨床路徑表

2.、患者版臨床路徑告知單

3、臨床路徑實施流程圖

4、變異記錄單